PERSALINAN PRETERM

Definisi

Persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari HPHT. (ACOG’95)

Bayi premature : bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 mgg atau kurang→menurut (WHO)

 

Epidemiologi

• Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya adalah +  6-10%.
• 1,5 % terjadi pada umur kehamilan < 32 mgg.
• 0,5 % pada kehamilan <  28 mgg

Etiologi

Banyak kasus sebagai akibat proses patogenik yg merupakan mediator biokimia yg mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim dan perubahan serviks, yaitu :

• Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat stress pada ibu atau janin
• Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari trktus genitourineria atau infeksi sistemik
• Perdarahan desidua
• Peregangan uterus patologik
• Kelainan pada uterus atau serviks.

Kondisi selama kehamilan yg beresiko terjadinya  persalinan preterm adalah : 

Janin dan plasenta :

• Perdarahan trimester awal
• Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa)
• Ketuban pecah dini (KPD)
• Pertumbuhan janin terhambat
• Cacat bawaan janin
• Kehamilan ganda/gemeli
• Polihidramnion

      Ibu :

• Penyakit berat pada ibu
• DM
• Preeclampsia/hipertensi
• Infeksi saluran kemih/genital/intrauterine
• Penyakit infeksi dengan demam
• Stress psikologik
• Kelainan bentuk uterus/serviks
• Riwayat persalinan preterm/abortus berulang
• Inkompetensi serviks (panjang serviks < 1 cm)

 Patogenesis :

Banyak teori yang menjelaskan patogenesis persalinan preterm (partus prematurus). Beberapa teori tersebut antara lain :

Diagnosis :

Beberapa kriteria yg dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm, yaitu :

·           Kontraksi yg berulang sedikitnya tiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam 10 menit

·           Nyeri punggung bawah (low back pain)

·           Perdarahan bercak

·           Perasaan menekan daerah serviks

·           Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, dan penipisan 50-80%.

·           Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika

·           Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalinan preterm.

·           Terjadi pada usia kehamilan 22-37 mg.  

Indikator klinik :

·         Timbulnya kontraksi dan pemendekan serviks (secara manual/USG).

·         Terjadi ketuban pecah dini.

Indikator Lab :

·         Leukosit dalam air ketuban (20/ml atau lebih)

·         CRP > 0,7 mg/ml

·         Leukosit dalam serum ibu > 13000/ml.

Indikator biokimia :

·   Fibronektin janin :

o    Kadar↑  pada vagina, serviks, air ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua.

o    Pada kehamilan >  24 mgg, kadar fibronektin janin > 50 ng/ml mengindikasikan resiko persalinan preterm.

·   Corticotropin Releasing hormone (CRH) :

Pe↑ dini / pada TM 2 merupakan indicator kuat terjadinya persalinan preterm.

·  Sitokin Inflamasi:

       Seperti IL-1β, IL-6, IL-8, dan TNF-α telah diteliti sbg indikator yg mgkin berperan dalam sintesis PGE.

·  Isoferitin plasenta :

      Pada keadaan normal (tidak hamil) kadarnya 10 U/ml. Kadar me↑ secara bermakna selama kehamilan dan mencapai puncak pada TM akhir : 54,8+53 U/ml. Pe↓ kadar dalam serum akan beresiko terjadinya persalinan preterm.

Penatalaksanaan

       Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama mencegah morbiditas dan  mortalitas neonatus preterm adalah :

•         Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis.       
•         Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid
•         Pencegahan terhadap infeksi, bila perlu.

1.      Tokolisis :

                    Alasan pemberian :

·         Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi premature

·         Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan paru janin

·         Memberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yg lebih lengkap

                    Obat-obat tokolisis :

·           Kalsium antagonis

        Nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 x/jam, dianjurkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontraksi berulang.

·           Obat β-mimetik :

       Seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol, dapat digunakan, tetapi nifedipin punya ESO lebih kcil.

·           Sulfas magnesikus & antiprostaglandin (indometasin) : jarang dipakai karena efek samping pada ibu ataupun janin.

·           Untuk menghambat proses persalinan preterm selain tokolisis, perlu membatasi aktivitas (tirah baring)

2.      Kortikosteroid

       Pemberian dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin, menurunkan insiden RDS, cegah perdarahan intraventrikular, menurunkan kematian neonates.

Diberikan jika usia kehamilan < 35 mgg.

Obat-obat yg diberikan  : Betametason atau Deksametason

·      Betametason           : 2x12 mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam

·      Deksametason        : 4x6 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam

Pemberian tidak perlu diulang karena risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat.

3.      Antibiotika

       Hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung resiko terjadinya infeksi seperti pada kasus KPD. Obat diberikan  per oral, yg dianjurkan :

·      Eritromisin  : 3 x 500 mg selama 3 hari.

·      Ampisilin     : 3 x 500 mg selama 3 hari.

Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksilasif karena risiko NEC.

        Beberapa hal yg diperhatikan pada Px pasien dengan KPD/ PROM (Preterm Premature Rupture of the Membrane) :

·         Semua alat yg digunakan untuk periksa vagina harus steril

·         Periksa dalam vagina tidak dianjurkan, tetapi dilakukan dengan pemeriksaan speculum

·         Pada px USG jika ada pe↓ indeks cairan amnion (ICA) tanpa adanya kecurigaan kelainan ginjal dan tdak adanya IUGR (Intrauterine Growth Restriction)  mengarah pada kemungkinan KPD.

       Penderita dengan KPD/PROM dilakukan terminasi kehamilan pada usia kehamilan 36 minggu.  Bila ditemukan adanya bukti infeksi (klinik /lab), maka terminasi dipercepat/induksi, tanpa melihat usia kehamilan.

       Persiapan persalinan preterm perlu pertimbangan berdasar :

·      Usia gestasi

>34 mgg : dapat melahirkan di tingkat dasar / primer, mengingat prognosis relative baik.

< 34 mgg : dirujuk ke RS dng fasilitas perawatan neonates yg memadai.

·      Keadaan selaput ketuban

 Bila didapat KPD/PPROM dengan usia kehamilan <28 mgg, maka ibu & keluarga dipersilahkan untuk memilih cara pengelolaan setelah diberi konseling dngan baik

Cara Persalinan :

ü  Jika janin presentasi kepala → partus pervaginam.

ü  Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetric.

ü  Jika letak sungsang 30-34 mgg        → seksio sesarea dapat dipertimbangkan .

Perawatan Neonatus :

·       Perlu diperhatikan keadaan umum bayi, biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemampuan minum.

·       Keadaan kritis bayi premature yg harus dihindari : kedinginan, pernapasan tidak adekuat, trauma.

·        Suasana hangat sangat diperlukan utk cegah hipotermia.

·        ASI diberikan lebih sering, jika tidak mungkin dapat diberikan dengan sonde atau dipasang infuse. 

Pencegahan terjadinya persalinan preterm :

ü  Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (< 17 tahun)

ü  Hindari jarak kehamilan terlalu dekat

ü  Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan antenatal yg baik

ü  Anjuran tdk merokok atau menggunakan obat terlarang

ü  Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat

ü  Kenali dan obati infeksi genital/sal kencing

ü  Deteksi & pengamanan factor resiko terhadap persalinan preterm.

Komplikasi

• ·         Mengalami kelainan jangka pendek :

ü  RDS (Respiratory Distress Syndrome)

ü  Perdarahan intra/periventrikular

ü  NEC (Necrotizing Entero Cilitis),

ü  Displasi bronko-pulmonar

ü  Sepsis

ü  Paten Duktus Arteriosus.

• ·         Mengalami kelainan jangka panjang :

ü  Serebral palsi

ü  Retinopati

ü  Retardasi mental

ü  Disfungsi neurobehavioral dan prestasi sekolah yg kurang baik.

• ·         Kematian perinatal.

Prognosis

       Pada kehamilan umur 32 mgg dengan berat bayi >1500 gr keberhasilan hidup sekitar 85%. sedang   dengan berat < 1500 gr keberhasilan sebesar 80%.

       Pada kehamilan umur <32 mgg dengn berat bayi < 1500 gr angka keberhasilan hanya 59%. 

Sumber :

Ilmu Kebidanan Srawono Prawirohardjo. Edisi 4

www.kalbe.co.id/files/cdk/files/158_09Fetalfibronectinsbgprediktopartusprematurus.pdf